使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
申請者（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（氏　名）
　　使用料及び手数料条例第５条第３項の規定により、次のとおり使用料を免除されますよう申請いたします。
　１　使用料（手数料）の額
　２　免除申請額
　３　理　　　由