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更新日:平成30(2018)年4月27日

【動物用医薬品等取締規則】動物用医薬品店舗販売業許可関係事項変更届出書

受付窓口等

受付窓口

店舗所在地を管轄する家畜保健衛生所

受付時期

随時

手続概要

  • (1)事前届出(変更する際、あらかじめ届出なければならない事項)
    • <1>店舗の名称
    • <2>相談に応ずる電話番号その他の連絡先
    • <3>特定販売の実施の有無
    • <4>特定販売をおこなう場合にあって、アからエまでに掲げる事項
      • ア特定販売に使用する通信手段
      • イ特定販売を行おうとする医薬品の区分
      • ウ特定販売を行おうとする医薬品に係る広告に記載する店舗の名称
      • エ特定販売を行おうとする医薬品についてインターネットを利用して広告をするときの、主たるホームページアドレス
  • (2)事後届出(変更した際、30日以内に届出なければならない事項)
    • <1>店舗販売業者の氏名若しくは名称又は住所
    • <2>店舗の構造設備の主要部分
    • <3>店舗販売業者が法人であるときは、その業務を行う役員
    • <4>当該店舗において販売し、又は授与する医薬品の区分
    • <5>店舗において店舗販売業以外の医薬品の販売業その他の業務を併せ行う場合の、当該業務の種類
    • <6>店舗管理者の氏名又は住所
    • <7>店舗管理者以外に店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者の氏名

提出書類

  • 1届出書(別記様式第四十七号)
  • 2上記の変更の種類に応じた次の添付書類
    • (2)<1>の場合は、当該医薬品販売業者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書(医薬品販売業者が法人であるときは、登記事項証明書)
    • (2)<2>の場合は変更箇所を説明する図面
    • (2)<3>の場合…
  •        登記事項証明書 ,
  •        申請者(申請者が法人であるときは、その業務を行なう役員を含む。)が法第5条第3号イからホまでのいずれかに該当することの有無を明らかにする書面(別紙:該当の有無に関する誓約書及び医師の診断書)(申請者が法人であるときは、診断書を疎明書に代えて提出することができます。),
  •                      組織図又は業務分掌表 
    • (2)<6>の管理者又は<7>の実務に従事する薬剤師又は登録販売者の変更の場合は、変更後の管理者又は薬事に関する実務に従事する薬剤師の薬剤師免許証の写し又は登録販売者の登録証の写し及び医薬品販売業者とこれらの者との関係を証する書面(雇用契約書)
    • (2)<6>の管理者の氏名又は<7>の実務に従事する薬剤師の氏名の変更の場合は、当該者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書

手数料

なし 

お問い合わせ

店舗所在地を管轄する家畜保健衛生所

様式ダウンロード

動物用医薬品店舗販売業変更届(事前届)(ワード:29KB)

動物用医薬品店舗販売業変更届(事後届)(ワード:29KB)

誓約書様式例(ワード:31KB)

診断書様式例(ワード:51KB)

疎明書様式例(ワード:24KB)

店舗平面図様式例(ワード:64KB)

雇用証書様式例(ワード:63KB)

  • 事前に店舗所在地を管轄する家畜保健衛生所に御相談ください。

よくある質問

お問い合わせ

所属課室:農林水産部畜産課家畜衛生対策室

電話番号:043-223-2938

ファックス番号:043-222-3098

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