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更新日:平成29(2017)年7月5日

県立病院における医療安全の取組と医療上の事故等の報告状況について

県立病院では、様々な医療安全管理体制の強化に取り組んでいますが、医療の透明性と県民の医療に対する信頼の一層の向上を図るため、平成28年度に発生した医療上の事故等の報告状況を、本年1月に制定した「県立病院における医療上の事故等の公表基準」に基づいて、包括的に公表いたします。

※「県立病院における医療上の事故等の公表基準」(PDF:131KB)

1.平成28年度における医療安全管理の取組

平成28年度においては、各県立病院における医療安全管理体制の強化及び医療安全
に関する県民への透明性の確保を目的として、以下の事項について取組を進めました。

(1)医療安全監査委員会の設置と監査の実施

  • 平成28年8月設置、外部有識者7名により構成
  • 平成28年10月、がんセンター監査を実施

(2)医療安全管理指針の改訂

  • 平成29年1月改正
  • 医療上の事故等の定義、積極的な調査の実施による原因究明と再発防止の徹底等

(3)医療上の事故等の公表基準の策定

  • 平成29年1月適用
  • 公表基準、公表内容、患者・家族等への配慮事項等を明記

(4)内部通報制度の新設

  • 平成29年3月施行
  • 医療安全に関するコンプライアンス違反を対象

(5)組織人員体制の強化

  • 平成28年4月 がんセンター副病院長を医療安全管理責任者として配置

がんセンター医療安全管理室に専従の医師、薬剤師を追加配置

病院局経営管理課医療安全管理推進室の増員

(6)インシデント・アクシデント管理システムの導入

  • 平成29年4月稼働
  • インシデント・アクシデント報告書のデータベース化による、医療上の事故等の情報共有と再発防止策の検討

2.医療上の事故等の報告状況

平成28年度に発生した千葉県立病院におけるアクシデント及びインシデントの報告状況について、包括的に公表します。

(1)影響度別報告状況<表1>(PDF:28KB)

千葉県病院局では、県立病院における医療の提供過程で発生した「医療上の事故等」を、その影響度レベルに応じて下表(参考)のとおり「0」から「5」まで7段階に分類し、各病院から報告を求めています。

平成28年度において、報告のあった「医療上の事故等」の総数は7,622件で、このうち、影響度レベル3b以上のアクシデントは86件(1.1%)、3a以下のインシデントは7,536件(98.9%)でした。

なお、分類は、国立大学附属病院医療安全管理協議会作成の「インシデント影響度分類」を参考に整理しています。

(2)事由別報告状況<表2>(PDF:70KB)

平成28年度において、事由別にみると、「薬剤」に関するものが2,548件で全体の33.4%と最も多く、次いで「療養上の世話」に関するものが1,869件で全体の24.5%となっています。以下は、「ドレーン・チューブ」940件(12.3%)、「検査」834件(10.9%)が多くなっています。

なお、事由の区分は、日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集・分析・提供事業」の概要項目を参考に整理しています。

 


(参考):医療上の事故等の影響度分類(出典:千葉県病院局医療安全管理指針)

区分  レベル 継続性 障害の程度 障害の内容

アクシデント

5

死亡

-

死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)

アクシデント

4

永続的

軽度~高度

永続的な障害や後遺症が残った(残る可能性も含む)

アクシデント

3b

一過性

高度

濃厚な処置や治療を要した(人工呼吸器の装着、手術、骨折など)

インシデント

3a

一過性

中等度

簡単な処置や治療を要した(消毒、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
インシデント

2

一過性

軽度

処置や治療は行わなかった(患者観察の強化などの必要性は生じた)
インシデント

1

なし

-

患者への実害はなかった
インシデント

0

-

-

エラーや医療用具の不具合がみられたが患者には実施されなかった

※医療上の事故等とは
疾病そのものではなく、医療の提供過程を通じて患者が死亡若しくは心身に傷害が発生した、またはその恐れがあった事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器、材料による不具合を含むもの。

 


 

 

3.医療上の事故等に対する調査の実施状況

千葉県病院局医療安全管理指針に基づき、医療行為の誤り又はその疑いを否定できないと考えられる事案等に対して、調査委員会を設置して調査を実施することとしています。その結果を、公表基準に基づき次のとおり公表します。

No. 病院名、発生年月日 概要 調査結果
1

佐原病院

 

平成26年12月発生

 

(調査経過)

H27.8病理解剖の結果報告

 

H28.1事故調査委員会設置

 

H28.3報告書完成

 

 

H28.4遺族説明終了

 

 

【術後6日目の患者死亡】
60歳代男性
腸閉塞の症状で緊急入院し、S状結腸癌を診断され入院3日目S状結腸切除、虫垂切除術施行。術後6日目、ドレーンより便臭を認め、諸検査で縫合不全を診断。
ドレーン交換、中心静脈ラインを確保。21時まで普段と変わりないところを確認。
22時50分、呼吸停止状態を発見。CPR施行するが反応なく、翌2時15分死亡確認となった。

病理解剖報告書にあるように、致死性不整脈などによる特発性心臓死の可能性が高いと考えられるが、その原因を特定することはできなかった。
手術については、術式・手術時間・出血量等に問題なく、縫合不全への対応も概ね妥当であった。

術後の大量の下痢に対して、水分・電解質のバランスの管理の必要があった。
診療経過の検証において、明らかに不適切と指摘する点は認められなかったが、いくつか改善すべき点が明らかにされた。

「医療事故調査報告書」(PDF:517KB)

 


 

(参考)

(1)医療上の事故等に対する調査の実施について(出典:千葉県病院局医療安全管理指針)

○調査委員会の設置

医療安全管理委員会は、医療上の事故等が次に該当すると判断した場合は、原則として調査委員会を設置して調査を実施する。

  • アクシデントが発生した場合であって、医療安全管理委員会が、『明らかに誤った医療行為、又は管理に起因する事案』である、または『その疑い』を否定できないと判断したとき
  • その他、外部委員を交えて医療上の事故等の発生原因を客観的に分析・究明することが、将来の類似事例の再発防止等の観点から必要と判断したとき

(2)用語説明

  • 腸閉塞:大腸がんなどの腫瘍、胆石、宿便や寄生虫の集まりなどが原因となって腸管を塞ぐこと。症状としては、便秘、腹部膨満、吐気、嘔吐、腹痛等がある。
  • S状結腸癌:大腸がんの一種。S状結腸は直腸のすぐ上に位置し、日本人の大腸がんの中では直腸がんの次に多いとされている。
  • 縫合不全:手術後に起り得る合併症の一つで、縫合した部位が癒合せずに開いてしまうこと。その要因としては、低栄養、糖尿病等の慢性疾患の併存、手術部位の血流不良等がある。
  • ドレーン:体腔内に溜まった水分や血液、リンパ液などを体外に排出するために用いられる管のこと。誘導管、排液管ともいう。ゴム製、シリコン等の合成樹脂でできている。
  • 中心静脈ライン:腕などの末梢静脈より太い主に内頸静脈や鎖骨下静脈という首付近にある静脈から心臓近くの静脈に留置する点滴のこと。
  • CPR:心肺蘇生法のこと。

4.平成29年度における医療安全管理の取組

本年度は、医療安全監査委員会からの指導を受けながら、各県立病院における医療安全管理体制のより一層の強化に向けて取り組んでいく。

(1)医療安全監査委員会の開催(3回)

  • 平成29年4月、11月、平成30年2月

(2)医療安全監査委員会による現地監査(3病院)

  • 救急医療センター(8月)、精神科医療センター(9月)、こども病院(12月)

(3)「オカレンス報告」の導入

  • 平成29年4月1日から、あらかじめ定められた基準に従って、その事例を報告する「オカレンス報告」という仕組みを導入。



(参考)医療上の事故等の影響レベルと事案の公表基準(PDF:96KB)

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