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更新日:令和3(2021)年7月29日
ページ番号:452473
発表日:令和3年7月28日
病院局経営管理課
県立病院では、医療の透明性と県民の医療に対する信頼の一層の向上を図るため、令和2年度に県立病院で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの報告状況を、「県立病院におけるインシデント・アクシデントの公表基準」に基づいて、医療安全の取組とともに公表いたします。
県立病院における医療の提供過程で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを、その影響度レベルに応じて「0」から「5」まで7段階に分類し、各病院から報告を求めています。
令和2年度において、報告のあった影響度レベル3a以下のヒヤリ・ハット事例は9,721件(99.1%)、3b以上のアクシデントは86件(0.9%)でした。
令和2年度ヒヤリ・ハット事例報告件数(令和2年4月から令和3年3月)(PDF:26.2KB)
令和2年度アクシデント報告件数(令和2年4月から令和3年3月)(PDF:65.7KB)
レベル | 継続性 | 傷害の程度 | 傷害の内容 | |
---|---|---|---|---|
アクシデント |
5 |
死亡 |
死亡 |
死亡(原疾患の自然経過によるものを除く) |
4 |
永続的 |
軽度~高度 |
永続的な障害や後遺症が残った(残る可能性も含む) | |
3b |
一過性 |
高度 |
人工呼吸器の装着、手術のほか、入院を必要とするような処置や治療を要した | |
ヒヤリ・ハット事例 |
3a |
一過性 |
中等度 |
消毒、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与のほか、入院を必要としない簡単な処置や治療を要した |
2 |
一過性 |
軽度 |
患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じたが、処置や治療は行わなかった | |
1 |
なし |
- |
患者への医療は提供されたが実害はなかった | |
0 |
- |
- |
エラーや医薬品・医療用具の不具合がみられたが患者には実施されなかった |
令和2年度において、ヒヤリ・ハット事例を事由別にみると、「薬剤」に関するものが2,353件でヒヤリ・ハット事例全体の24.2%と最も多く、次いで「療養上の世話」に関するものが2,323件で全体の23.9%となっています。
一方、アクシデントを事由別にみると、「治療・処置」に関するものが66件でアクシデント全体の76.7%となっています。
* 事由区分は、日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」の分類を参考に整理
千葉県病院局では、外部委員7名で構成された医療安全監査委員会を設置し、県立病院の医療安全に係る取組を検証するなどし、医療安全管理体制の改善につなげています。
令和2年度においては、医療安全監査委員会を3回実施いたしました。現地監査は新型コロナウイルス感染症対応のため、実施することができませんでした。
医療安全監査委員会では、「千葉県病院局医療安全管理指針」の改正案、「千葉県病院局院内感染対策指針」の策定案及び令和元年度に実地監査を実施した3病院による改善点の報告を検証し、各監査委員から助言を行っていただきました。
各病院における医療安全向上に向けた取組状況(PDF:66.1KB)
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