公共用財産使用（土石採取）権利義務承継届

年　　月　　日　　

　　　　土木事務所長　　　　　様

承継人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け千葉県指令第　　号の公共用財産の使用（土石採取）の許可については、権利の承継を下記のとおりしたので届け出ます。
１　土地（物件）の所在

２　使用面積（品名数量）及び使用料（土石採取料）

３　使用（採取）目的

４　使用（採取）期間

５　承継年月日　　　　　　年　　月　　日
注
１　個人が届け出る場合は、承継人の氏名を自署することにより、押印を省略することができる。
２　権利義務を承継することを証する書面（相続：戸籍謄本、法人の合併：登記事項証明書）を添付すること。