住　所　（居　所）　変　更　届

年　　月　　日　　

　　　　土木事務所長　　　　　様

届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け千葉県指令第　　号の公共用財産の使用（土石採取）の許可については住所（居所）を下記のとおり変更しましたので、届け出ます。

変更前	変更後	変更年月日	
			
注　個人が届け出る場合は、届出人の氏名を自署することにより、押印を省略することができる。