公共用財産使用（土石採取）許可事項変更申請書

年　　月　　日　　

　　　　土木事務所長　　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け千葉県指令第　　号の公共用財産の使用（土石採取）の許可については、許可事項を変更したいので、次のとおり関係図書を添えて申請します。
１　土地（物件）の所在

２　使用面積（品名数量）及び使用料（土石採取料）

３　使用（採取）目的
変更前
変更後
４　使用（採取）期間
注
１　面積（容積）の単位は平方メートル（立方メートル）とする。
２　申請書には申請地を中心とした位置図、公図写し及び実測図（縮尺）を添付すること。
３　法人であるときはこれを証明する登記事項証明書を添付すること。
４　工作物を設置する場合は、その種類を記載し、平面図、縦断図、横断図、構造図及び設計書を添付すること。
５　利害関係者の同意書を添付すること。
６　個人が申請する場合は、申請者の氏名を自署することにより、押印を省略することができる。