年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり土地掘削の許可を受けたいので、温泉法第３条第１項の規定により、申請します。
温泉利用の目的		
掘削地の土地の
所　在、地　番　及　び　地　目	土地の所在		
	地番		地目		
付近の状況		
工　　　事　　　内　　　容	湧出路の口径	㎜	
	湧出路の深さ	ｍ	
	工事施行方法	掘削方法		
		掘削機械名		
	主要な設備の構造
及び能力		
	工事着手予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	

（添付書類）
１　掘削しようとする地点を明示した図面及びその付近の見取図（掘削地点を明示した公図、配置図及び見取図（2,500分の１程度）並びに案内図（25,000分の１程度））
２　設備の配置図及び主要な設備の構造図
３　掘削のための施設の位置、構造及び設備並びに掘削の方法が温泉法施行規則第１条の２各号に掲げる基準に適合することを証する書面
４　温泉法施行規則第１条の２第10号に規定する掘削時災害防止規程
５　掘削孔の断面図（湧出路及び掘削孔の口径及び深さを明記したもの）
６　地質調査書
７　掘削孔の深さが1,000メートル以上の場合は、その理由書
８　次に掲げる事項を記載した温泉利用計画書
(１)　温泉を利用しようとする施設の名称、用途及び構造
(２)　一日当たりの温泉利用量
(３)　排水の処理方法
(４)　その他知事が必要と認める事項
９　次に掲げる事項を記載した書類
(１)　掘削工事に伴う汚泥の処理方法及び騒音の防止対策
(２)　やぐらの倒壊防止対策
10　申請者が掘削に必要な土地を掘削のために使用する権利を有する者であることを証明する書類
(１)　自己所有の土地である場合は、土地の登記事項証明書
(２)　他人所有の土地である場合は、土地の登記事項証明書及び当該土地の所有者の掘削に関する承諾書又は当該土地に係る賃借契約書の写し
(３)　河川敷地の場合は、主管官公署の掘削についての許認可書とその写し
11　申請者が温泉法第４条第１項第４号から第６号までに該当しない者であることを誓約する書面
12　申請者が法人の場合は、登記事項証明書