年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
()　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり温泉成分分析の業務を廃止したので温泉法第21条第１項の規定により、届け出ます。
登録年月日及び
登録年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　第　　　　　　　号	
分析施設の名称		
分析施設の所在地		
廃止年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
備考