可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届（相続）

年　　月　　日　　

　　　千葉県知事　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　次のとおり可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた地位を承継したので、温泉法第14条の６第２項の規定により、届け出ます。
被相続人	氏名		
	住所		
確認年月日及び

番号	年　　　月　　　日

第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
相続開始年月日	年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　戸籍謄本（被相続人と相続人全員の関係が明らかになるもの）
２　相続人が二人以上いる場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書