可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継届
（譲渡・合併・分割）　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた地位を承継したので、温泉法第14条の６第２項の規定により、届け出ます。
被承継者	住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）		
確認年月日
及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
譲渡、合併又は分割の別		
承継年月日	年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　事業の全部の譲渡の場合にあつては、譲渡に関する契約書の写し
２　合併又は分割の場合にあつては、合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し