温泉（掘削・増掘・動力の装置）工事（完了・廃止）届

年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり温泉の（掘削・増掘・動力の装置）工事を（完了・廃止）したので温泉法第８条第１項（同法第11条第２項又は第３項において準用する場合を含む。）の規定により、届け出ます。
許可区分	(１)　掘削　　(２)　増掘　　(３)　動力の装置	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
許可を受けた土地の

所在、地番及び地目	土地の所在		
	地番		地目		
工事開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事（完了・廃止）年月日	　　　　　　年　　月　　日	
温泉湧出の有無	有　・　無	
温泉中の可燃性ガスの有無	有　・　無	
備考		

（添付書類）
掘削の工事により温泉が湧出した場合は、次に掲げる書類
１　掘削孔の断面図（湧出路及び掘削孔の口径及び深さを明記したもの）
２　地質柱状図
３　掘削孔の深さが1,000メートル以上の場合は、電気検層及び温度検層の結果を記載した書類
４　揚湯試験の結果を記載した書類
５　温泉成分分析書の写し
６　温泉法施行規則第１条の２第９号に規定する記録
注　備考欄には、許可申請時及び工事完了時の湧出路の口径及び深さ並びに動力装置の名称を記載すること。