温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可有効期間更新申請書

年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり温泉（掘削・増掘・動力の装置）許可の有効期間を更新したいので温泉法第５条第２項（同法第11条第２項又は第３項において準用する場合を含む。）の規定により申請します。
許可区分	(１)　掘削　　(２)　増掘　　(３)　動力の装置	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
許可を受けた土地の

所在、地番及び地目	土地の所在		
	地番		地目		
工事開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
更新を必要とする

理由