温　泉　利　用　許　可　申　請　書（飲　用）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり温泉を飲用に供するため許可を受けたいので、温泉法第15条第１項の規定により、申請します。
温泉の湧出地	源泉名		
	所在地		
	源泉の所有者		
	温度及び
湧水量	℃　　　　　　　　　　ι／分	
温泉を公共の飲用に供しようとする場所	所在地		
	名称	電話　　　　　　　　	
	飲泉所の数		
	飲泉所の構造		
	１日平均使用量		
	源泉から飲泉所までの距離	ｍ　　　　　　　　　　　　	
	送湯管の口径、長さ及び材質	口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質
口径　　　㎜　　長さ　　　ｍ　　材質	
	送湯の方法	ポンプ圧送（ポンプの種類：　　　　　　　　　　　　　）
その他（自然流下等　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	貯湯槽等の概要	有・無	容量　　　ｍ3　　材質等	
	飲泉所の構造		

温泉の温度		
温泉の成分		
登録分析機関の名称及び登録番号	名　　称
登録番号	
　（添付書類）
１　温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類又は検査成績書の写し
２　温泉成分分析書の写し
３　温泉を公共の飲用に供しようとする施設の概要及び平面図
４　源泉から施設までの配管を明示した図面
５　温泉に含まれる素、銅、ふつ素、鉛、水銀及び遊離炭酸の量並びに水素イオン濃度、臭気、味、色度及び濁度に関する検査の結果を記載した書類
６　申請者が温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面
７　申請者が法人の場合は、登記事項証明書