温泉利用許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
次のとおり温泉の利用許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第17条第１項の規定により、申請します。
被相続人	氏名		
	住所		
許可区分	(１)　浴用　　(２)　飲用	
許可年月日及び
番号	　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
温泉利用施設の
場所及び名称	場所		
	名称		
相続開始年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　戸籍謄本（被相続人と相続人全員の関係が明らかになるもの）
２　相続人が二人以上いる場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
３　申請者が温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面