年　　月　　日　　

　　　千葉県知事　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
()　　
千葉県温泉法施行細則第19条第１項第３号に該当することとなつたので、同項の規定により、届け出ます。
許可番号
及び年月日	第　　　　　号　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設の所在地		地目		
施設の名称		
浴用又は飲用に
供する源泉名		
資格喪失理由

及び事項		
備考