年　　月　　日　　

　　　千葉県知事　　　　　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
(）　
次のとおり温泉利用（浴用・飲用）施設を廃止したので、千葉県温泉法施行細則第19条第１項の規定により、届け出ます。
浴用・飲用の別	浴　　　用　・　飲　　　用	
許可番号
及び年月日	第　　　　　号　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設の所在地		
施設の名称		
浴室名又は
飲泉所の場所		
利用

源泉	所在地		
	名称		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止の理由