年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
()　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり動力の装置の許可を受けたいので、温泉法第11条第１項の規定により、申請します。
動力の装置の目的		
動力の装置の場所	地番		
	源泉からの位置
（高さ、距離等）		
付近の状況		
温泉の湧出量	ι／分　	
温泉の温度	℃　	
温泉の成分		
湧出路の口径及び深さ	㎜　
ｍ　	
動力の	種　類（品　名）		
	出力	ｗ・　　　　　　　　　　　　　馬力　	

装置の詳細	給　水・吐　出　管	吸水口径　　　㎜・　　　　　　吐出管口径　　　㎜	
	揚水能力	ι／分　	
	ストレーナの
位置	ＧＬから　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
工事着手予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
１　動力の装置をしようとする地点を明示した図面及びその付近の見取図（当該地点を明示した公図、配置図及び見取図（2,500分の１程度）並びに案内図（25,000分の１程度））
２　掘削孔の断面図（湧出路及び掘削孔の口径及び深さ、ポンプの位置並びに自然水位及び稼動水位を明記したもの）
３　地質柱状図
４　動力装置の概要（カタログ等）及び当該動力装置を選定した理由を記載した書類
５　揚湯試験の結果を記載した書類
６　温泉成分分析書の写し
７　次の事項を記載した温泉利用計画書
(１)　温泉を利用しようとする施設の名称、用途及び構造
(２)　温泉を浴用に供しようとする場合にあつては、浴槽の容量及び温泉の補給方法
(３)　一日当たりの温泉利用量
(４)　排水の処理方法
(５)　その他知事が必要と認める事項
８　申請者が温泉法第11条第３項において準用する同法第４条第１項第４号から第６号までに該当しない者であることを誓約する書面
９　申請者が法人の場合は、登記事項証明書