温泉（掘削・増掘）のための施設等変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり温泉（掘削・増掘）のための施設等の変更の許可を受けたいので、温泉法第７条の２第１項（同法第11条第２項において準用する場合を含む。）の規定により、申請します。
許可区分	(１)　掘削　　(２)　増掘	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
許可を受けた土地の

所在、地番及び地目	土地の所在		
	地番		地目		
変更の内容		
変更の理由		
工事着手予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
（添付書類）
１　変更に係る設備の配置図及び変更に係る主要な設備の構造図
２　変更後の掘削又は増掘のための施設の位置、構造及び設備並びに当該掘削又は増掘の方法が温泉法施行規則第１条の２各号に掲げる基準に適合することを証する書面
３　温泉法施行規則第１条の２第10号に規定する掘削時災害防止規程又は増掘に係る可燃性天然ガスによる災害の防止に関する規程の変更を伴う場合にあつては、変更後の当該規程