年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり温泉の採取の事業を廃止したので、温泉法第14条の８第１項の規定により、届け出ます。
許　可・確　認　区　分	(１)　採取許可　　(２)　確認	
許　可・確　認　年　月　日

番号	年　　　月　　　日

第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
湧出路の埋戻しの状況		
　（添付書類）
温泉の採取の許可を受けた者にあつては、次に掲げる書類
１　温泉の湧出路の埋戻しの状況を表示した図面
２　温泉の湧出路の埋戻しの状況を現した写真
　注　湧出路の埋戻しの状況は、温泉採取の許可を受けた場合のみ記載すること。