温泉採取のための施設等変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり温泉の採取のための施設等を変更したいので、温泉法第14条の７第１項の規定により、申請します。
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
変更の内容		
変更の理由		
工事着手予定年月日	年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　変更に係る設備の配置図及び変更に係る主要な設備の構造図
２　変更後の温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに当該採取の方法が温泉法施行規則第６条の３第１項各号又は第３項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
３　変更に係る設備の変更前の状況を現した写真
４　温泉法施行規則第６条の３第１項第10号に規定する採取時災害防止規程の変更を伴う場合にあつては、変更後の当該規程