温泉採取許可を受けた地位の承継の承認申請書（相続）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　次のとおり温泉の採取許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第14条の４第１項の規定により、申請します。
被相続人	氏名		
	住所		
許可年月日及び

番号	年　　　月　　　日

第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
相続開始年月日	年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　戸籍謄本（被相続人と相続人全員の関係が明らかになるもの）
２　相続人が二人以上いる場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあつては、その全員の同意書
３　申請者が温泉法第14条の２第２項第２号又は第３号に該当しない者であることを誓約する書面