温泉採取許可を受けた地位の承継の承認申請書（合併・分割）
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　次のとおり温泉の採取許可を受けた地位を承継したいので、温泉法第14条の３第１項の規定により、申請します。
被承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
承継者	主たる事務所の所在地		
	名称及び
代表者氏名		
許可年月日及び
番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
温泉採取の場所		
合併又は分割の別		
合併又は分割
予定年月日	年　　　月　　　日	
　（添付書類）
１　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
２　申請者が温泉法第14条の２第２項第２号から第４号までに該当しない者であることを誓約する書面
　注　この申請は、合併により消滅する法人若しくは分割前の法人又は合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人若しくは分割により温泉の採取の事業を承継する法人のいずれかが行うこと。