法　人　名
　　　　　	

社会福祉法人千葉県庁	
　　　　　
施　設　名
　　　　　	

（仮称）千葉県庁グループホーム	
　　　　
施設種別
　　　　	

共同生活援助　　	
　　
定員
　　	
入　　　
　　６名
通　　　	

主たる事務
所の所在地	

千葉市中央区市場町１－１　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
施　　　設
所　在　地	
千葉市中央区市場町１－１　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

法人認可の
状況　　　	
１認可済　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（平成１０年４月１日千葉県障指令第１号）　	
２新設法人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

他経営施設の状況	施設種別	建設年数	補助金名	定員	現員	
        　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
              30年3月末日現在　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　100,000,000円　	
	生活介護	１０年	無	20名	15名		
	就労継続支援Ｂ型	５年	社会福祉施設等施設整備費補助金	20名	20名		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　
      　　　
　　　　　　　　　　　　　	
　　
年齢
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　
      　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
  職歴（公職を含む）
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　
  社会福祉関係歴
　　　　　　　　　	
他法人との
　　　　　
役員の兼務	
　　　　　　

　　　　　　	

	○○○○	○○	○○○市○○○町１－１－	○○○	○○○	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 2	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 3	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 4	

以下、理事・監事・評議員について記載してください。

　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 5	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 6	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 7	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 8	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事 9	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  理事10	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  監事１	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

  監事２	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　
      　　　
　　　　　　　　　　　　　	
　　
年齢
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　
      　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
  職歴（公職を含む）
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　
  社会福祉関係歴
　　　　　　　　　	
他法人との
　　　　　
役員の兼務	
　　　　　　

　　　　　　	

評議員 1	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 2	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 3	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 4	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 5	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 6	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 7	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 8	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員 9	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員10	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員11	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員12	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員13	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員14	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

評議員15	
　　　　　　　　	
　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
  有・無	
　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　	

	
県・市等の利子補給等の有無　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	独立行政法人福祉医療機構
　　　　　　　　　　	10,000,000円
	5年
　　　　　　　	
有　・　無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（有の場合　年間負担額又は負担率　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

新規借入金関係	○○銀行
××支店　　　　　	40,000,000円
　　　　　　　　　　	30年
　　　　　　　		

					

  合　　　計	
　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
　　　　　　　		
その他参考事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（記入上の注意事項）
　１　施設種別は、多機能型（生活介護、就労継続支援Ｂ型）、生活介護等と記入すること。２　役員が施設長予定者である場合は、役員欄の理事の番号に○印を付し、社会福祉関係　　歴欄の右端に資格有か無かを記入すること。
３　職歴は、事業種類、事業所名及び役職を記入すること。
４　役員及び評議員が他の社会福祉法人の役員等と兼務している場合は、兼務法人名及び役職を記入すること。

（添付資料）
１　負債の状況欄に記載がある場合
借入金償還計画等一覧表の様式を使用し、借入先ごとに作成すること。
ただし、独立行政法人福祉医療機構からの借入分については、独立行政法人福祉医療機構への借入申込書の添付書類「借入金償還計画表」及び「借入金償還財源内訳」の写しで可。