第５号様式

　　年　　月　　日

　千葉県知事　　熊谷　俊人　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関施設
整備事業）補助金実績報告書

　令和７年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　　号で補助金の交付決定のあった令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関施設整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類　新興感染症対応力強化事業
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本
（２）補助事業完成後の施設の写真
（３）契約書の写し（契約書が作成されない場合は、請求書の写し）
（４）補助事業完成後の平面図（補助対象区域を朱書）
（５）補助対象区域の工事設計図及び工事仕訳書
（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し
（７）その他参考となるべき資料

※申請者が法人の場合は、所在地に法人所在地、名称に法人名を記入のこと。
　申請者が個人事業主の場合は、名称に個人事業主名を記入し、代表者職氏名は記入不要。

下記例を参照の上、記入ください。
※「所在地」欄には開設者の住所を記載ください。
＜法人の場合＞　
　所　在　地　　千葉市中央区市場町１番１号
　名　　　称　　医療法人社団千葉県庁会
代表者職氏名　理事長　▲　▲▲　
施　設　名　　疾病対策課病院

＜個人事業主の場合＞
　所　在　地　　千葉市中央区市場町１番１号
　名　　　称　　○○　○○
代表者職氏名　
施　設　名　　千葉県庁クリニック

第５号様式

令和７年●月▲日

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関施設

交付決定通知書の日付及び文書番号を記入ください

整備事業）補助金実績報告書

　令和７年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　　号で補助金の交付決定のあった令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関施設整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類　新興感染症対応力強化事業
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本
（２）補助事業完成後の施設の写真

施設の外観と内観の写真を添付ください。
また、個人防護具保管施設の場合、外観は正面・側面・背面の写真を添付ください。

（３）契約書の写し（契約書が作成されない場合は、請求書の写し）

添
付
く
だ
さ
い

（４）補助事業完成後の平面図（補助対象区域を朱書）
（５）補助対象区域の工事設計図及び工事仕訳書

工事設計図と工事仕訳書を添付ください（交付申請時点から変更がない場合でも、同じ書類を実績報告書にも添付ください）。

（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し

現在の協定書の写しを添付ください。
なお、補助による整備後に協定内容を変更することに合意いただいている場合、実績報告書の受理後、県において協定変更の手続きを行います。変更後の協定書は後日送付します。

（７）その他参考となるべき資料

工事が適切に完了したことを確認するために「工事完了報告書」を施工業者さんからもらっていただき添付ください。
（工事完了報告書には、①工事の件名、②工事場所（医療機関名称と所在地）、③工事完了日の３点は必ず入れてもらってください。）

※申請者が法人の場合は、所在地に法人所在地、名称に法人名を記入のこと。
　申請者が個人事業主の場合は、名称に個人事業主名を記入し、代表者職氏名は記入不要。