第５号様式

　　年　　月　　日

　千葉県知事　　熊谷　俊人　様

　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　　令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関
設備整備事業）実績報告書

　令和７年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　　号で補助金の交付決定のあった令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類　新興感染症対応力強化事業
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本
（２）補助対象機器の契約書の写し（又はこれにかわるものの写し）
（３）補助対象機器の写真
（４）補助対象機器の設置場所を示す平面図
（５）納品書の写し
（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し
（７）その他参考となるべき資料

下記例を参照の上、記入ください。
※「所在地」欄には開設者の住所を記載ください。
＜法人の場合＞　
　所　在　地　　千葉市中央区○○町○番○号
　名　　　称　　医療法人社団千葉県庁会
代表者職氏名　理事長　千葉　太郎　
施　設　名　　疾病対策課病院

＜個人事業主の場合＞
　所　在　地　　千葉市中央区○○町〇番〇号
　名　　　称　　千葉　太郎
代表者職氏名　
施　設　名　　千葉県庁クリニック

第５号様式

令和７年〇月○日

　千葉県知事　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　補助事業者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　

　　　　　令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関

交付決定通知書の日付及び文書番号を記入ください

設備整備事業）実績報告書

　令和７年　　月　　日付け千葉県疾病指令第　　　　号で補助金の交付決定のあった令和７年度千葉県新興感染症対応力強化事業（協定締結医療機関設備整備事業）について、千葉県補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

１　事業の種類　新興感染症対応力強化事業
２　経費所要額精算書（別紙（１））
３　事業実績報告書（別紙（２））
４　添付書類
（１）当該事業に係る収入支出決算書抄本

契約書の写しがない場合は「請求書の写し」を添付ください。

（２）補助対象機器の契約書の写し（又はこれにかわるものの写し）

（３）補助対象機器の写真

添
付
し
て
く
だ
さ
い

「機器を設置したことがわかる写真」と「機器の規格等が記載されたラベル部分の写真」を添付ください。

病院・診療所の平面図を添付ください。
なお、平面図内のどこに機器を設置したかわかるよう、印をつけて「設置場所」と記載ください。

（４）補助対象機器の設置場所を示す平面図

納品された機器、台数、納品日がわかる納品書の写しを添付ください。
仕切書等を納品書のかわりとして添付する場合、納品日の記載があるか必ず確認ください。

（５）納品書の写し

（６）新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症に係る医療を提

現在の協定書の写しを添付ください。
なお、補助による整備後に協定内容を変更することに合意いただいている場合、実績報告書の受理後、県において協定変更の手続きを行います。変更後の協定書は後日送付します。

　　　供する体制の確保に必要な措置に関する協定（医療措置協定）書の写し

その他、参考となる資料があれば添付ください。

（７）その他参考となるべき資料