第６号様式（第２条第６号）
第一種社会福祉事業経営許可申請書
年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　
（）　
　第一種社会福祉事業を経営したいので、社会福祉法第62条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
施設の名称		設置者の氏名又は名称		
施設の所在地		設置者の住所		
施設の管理者氏名		代表者氏名		
事業の種類		事業開始予定日	年　　月　　日	
実務を担当する幹部職員の氏名　　	職　　　名	氏　　　名	有給無給の別	備考	
					
建物その他の設備の規模及び構造　	 　　　　　　　造　　　　　平家　　　　　　　　階建
 建築面積　　　延面積　　　敷地　　　　平方メートル	
		
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法　　	定員	名 	
		
事業を経営するための財源の調達及び管理の方法　　		
経理の方針		
事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置		
添付書類
１　設置者の履歴書及び財産目録その他の資産状況を証明する書類
２　定款その他の基本約款
３　建物の平面図
４　施設管理者及び実務を担当する幹部職員の履歴書
５　施設管理者の資産状況を証明する書類
６　収支予算書
７　建物その他の設備の使用の権限を証明する書類