第５号様式（第２条第５号）

年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　様
所　 在　 地　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　
　第一種社会福祉事業を経営したいので、社会福祉法第62条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
施設の名称		設置者の氏名又は名称		
施設の所在地		設置者の住所		
施設の管理者氏名		代表者氏名		
事業の種類		事業開始予定日	年　　月　　日	
実務を担当する幹部職員氏名	職　　　名	氏　　　名	有給無給の別	備考	
					
建物その他の設備の規模及び構造	 　　　　　造　　　　　　　平屋　　　　　　　　階建	
	 建築面積　　　延面積　　　 敷地　　　 平方メートル	
		
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法	定員	名 	
		
添付書類
１　設置者の履歴書及び財産目録その他の資産状況を証明する書類
２　建物の平面図
３　条例、定款その他の基本約款
４　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の履歴書
５　収支予算書