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更新日:平成23(2011)年2月21日

申請に必要な書類の様式について

介護保険室事業グループからのお知らせへ

保険指導課介護保険室
電話043-223-2386・2395
FAX043-221-5769

介護保険法に基づく事業所(施設)の指定の申請には、以下の書類が必要になります。

  • 指定(許可)申請書
  • 指定を受ける事業ごとの付表(別紙を必要とする事業があります。)
  • 添付書類(下の表の記載方法一覧をご覧ください。)

1 申請の手引

介護保険法に基づく事業所(施設)指定申請の手引(PDF:27KB)

2 指定(許可)申請書

※ 全事業の共通様式です。

3 付表,添付書類一覧,記載方法一覧

事業名

付表

添付書類一覧

記載方法一覧

訪問介護
(介護予防訪問介護)

付表1-1(ワード:54KB)
付表1-1(PDF:18KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:117KB)

訪問入浴介護
(介護予防訪問入浴介護)

付表2(ワード:49KB)
付表2(PDF:18KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:118KB)

訪問看護
(介護予防訪問看護)

付表3 1(ワード:53KB)
付表3 1(PDF:19KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:116KB)

訪問リハビリテーション
(介護予防訪問リハビリテーション)

付表4(ワード:43KB)
付表4(PDF:16KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:105KB)

居宅療養管理指導
(介護予防居宅療養管理指導)

付表5(ワード:50KB)
付表5(PDF:70KB)

PDF(PDF:71KB)

PDF(PDF:103KB)

通所介護
(介護予防通所介護)

付表6 1(ワード:53KB)
付表6 1(PDF:19KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:119KB)

付表6 1(別紙)(PDF:8KB)

通所リハビリテーション
(介護予防通所リハビリテーション)

付表7(ワード:55KB)
付表7(PDF:19KB)

PDF(PDF:73KB)

PDF(PDF:111KB)

付表7 1(別紙)(PDF:6KB)

短期入所生活介護(単独型)
(介護予防短期入所生活介護)

付表8 1(ワード:78KB)
付表8 1(PDF:22KB)

PDF(PDF:75KB)

PDF(PDF:128KB)

短期入所生活介護
(空床利用型・併設事業型)
(介護予防短期入所生活介護)

付表8 2(ワード:78KB)
付表8 2(PDF:23KB)

PDF(PDF:75KB)

PDF(PDF:128KB)

短期入所生活介護
(特別養護老人ホーム以外の併設事業型)
(介護予防短期入所生活介護)

付表8 3(ワード:129KB)
付表8 3(PDF:206KB)

PDF(PDF:75KB)

PDF(PDF:128KB)

短期入所療養介護
(介護予防短期入所療養介護)

付表9(ワード:77KB)
付表9(PDF:23KB)

PDF(PDF:74KB)

PDF(PDF:116KB)

特定施設入所者生活介護
(介護予防特定施設入所者生活介護)

付表10(ワード:75KB)
付表10(PDF:20KB)

PDF(PDF:74KB)

PDF(PDF:123KB)

福祉用具貸与
(介護予防福祉用具貸与)

付表11(ワード:48KB)
付表11(PDF:17KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:117KB)

特定福祉用具販売
(特定介護予防福祉用具販売)

付表12(ワード:48KB)
付表12(PDF:17KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:115KB)

居宅介護支援事業

付表13(ワード:45KB)
付表13(PDF:17KB)

付表13別紙(ワード:40KB)
付表13別紙(PDF:22KB)

PDF(PDF:78KB)

PDF(PDF:119KB)

介護老人福祉施設

付表14(ワード:78KB)
付表14(PDF:22KB)

PDF(PDF:76KB)

PDF(PDF:126KB)

介護療養型医療施設
(病院による場合)

付表16 1その1(ワード:69KB)
付表16 1その1(PDF:20KB)
付表16 1その2(ワード:55KB)
付表16 1その2(PDF:19KB)

PDF(PDF:77KB)

PDF(PDF:107KB)

介護療養型医療施設
(診療所による場合)

付表16 2(ワード:65KB)
付表16 2(PDF:20KB)

PDF(PDF:77KB)

PDF(PDF:107KB)

4 参考様式

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このページに関するお問い合わせ

所属課室:健康福祉部保険指導課介護保険制度班

電話:043-223-2446

ファクス:043-221-5769

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