申請に必要な書類の様式について

介護保険室事業グループからのお知らせへ

保険指導課介護保険室
電話043-223-2386・2395
FAX043-221-5769

介護保険法に基づく事業所（施設）の指定の申請には、以下の書類が必要になります。

• 指定(許可)申請書
• 指定を受ける事業ごとの付表(別紙を必要とする事業があります。)
• 添付書類（下の表の記載方法一覧をご覧ください。）

1　申請の手引

介護保険法に基づく事業所（施設）指定申請の手引（PDF：27KB）

2　指定(許可)申請書

• 指定(許可)申請書（ワード：99KB）
• 指定(許可)申請書（PDF：88KB）

※　全事業の共通様式です。

3　付表,添付書類一覧,記載方法一覧

事業名	付表	添付書類一覧	記載方法一覧
訪問介護 （介護予防訪問介護）	付表1-1（ワード：54KB） 付表1-1（PDF：18KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：117KB）
訪問入浴介護 （介護予防訪問入浴介護）	付表2（ワード：49KB） 付表2（PDF：18KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：118KB）
訪問看護 （介護予防訪問看護）	付表3　1（ワード：53KB） 付表3　1（PDF：19KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：116KB）
訪問リハビリテーション （介護予防訪問リハビリテーション）	付表4（ワード：43KB） 付表4（PDF：16KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：105KB）
居宅療養管理指導 （介護予防居宅療養管理指導）	付表5（ワード：50KB） 付表5（PDF：70KB）	PDF（PDF：71KB）	PDF（PDF：103KB）
通所介護 （介護予防通所介護）	付表6　1（ワード：53KB） 付表6　1（PDF：19KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：119KB）
	付表6　1（別紙）（PDF：8KB）
通所リハビリテーション （介護予防通所リハビリテーション）	付表7（ワード：55KB） 付表7（PDF：19KB）	PDF（PDF：73KB）	PDF（PDF：111KB）
	付表7　1（別紙）（PDF：6KB）
短期入所生活介護(単独型) （介護予防短期入所生活介護）	付表8　1（ワード：78KB） 付表8　1（PDF：22KB）	PDF（PDF：75KB）	PDF（PDF：128KB）
短期入所生活介護 (空床利用型・併設事業型) （介護予防短期入所生活介護）	付表8　2（ワード：78KB） 付表8　2（PDF：23KB）	PDF（PDF：75KB）	PDF（PDF：128KB）
短期入所生活介護 (特別養護老人ホーム以外の併設事業型) （介護予防短期入所生活介護）	付表8　3（ワード：129KB） 付表8　3（PDF：206KB）	PDF（PDF：75KB）	PDF（PDF：128KB）
短期入所療養介護 （介護予防短期入所療養介護）	付表9（ワード：77KB） 付表9（PDF：23KB）	PDF（PDF：74KB）	PDF（PDF：116KB）
特定施設入所者生活介護 （介護予防特定施設入所者生活介護）	付表10（ワード：75KB） 付表10（PDF：20KB）	PDF（PDF：74KB）	PDF（PDF：123KB）
福祉用具貸与 （介護予防福祉用具貸与）	付表11（ワード：48KB） 付表11（PDF：17KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：117KB）
特定福祉用具販売 （特定介護予防福祉用具販売）	付表12（ワード：48KB） 付表12（PDF：17KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：115KB）
居宅介護支援事業	付表13（ワード：45KB） 付表13（PDF：17KB） 付表13別紙（ワード：40KB） 付表13別紙（PDF：22KB）	PDF（PDF：78KB）	PDF（PDF：119KB）
介護老人福祉施設	付表14（ワード：78KB） 付表14（PDF：22KB）	PDF（PDF：76KB）	PDF（PDF：126KB）
介護療養型医療施設 （病院による場合）	付表16　1その1（ワード：69KB） 付表16　1その1（PDF：20KB） 付表16　1その2（ワード：55KB） 付表16　1その2（PDF：19KB）	PDF（PDF：77KB）	PDF（PDF：107KB）
介護療養型医療施設 （診療所による場合）	付表16　2（ワード：65KB） 付表16　2（PDF：20KB）	PDF（PDF：77KB）	PDF（PDF：107KB）

4　参考様式

•  参考様式1-1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  excel（エクセル：26KB）
  pdf（PDF：63KB）
• 参考様式1-2　職員配置状況表
  excel（エクセル：21KB）
  pdf（PDF：47KB）
•  参考様式2　経歴書
  word（ワード：42KB）
  pdf（PDF：20KB）
• 参考様式3　平面図
  excel（エクセル：20KB）
  pdf（PDF：11KB）
• 参考様式4　居室面積一覧表
  excel（エクセル：22KB）
  pdf（PDF：15KB）
• 参考様式5　設備・備品等一覧表
  word（ワード：26KB）
  pdf（PDF：12KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
  word（ワード：21KB）
  pdf（PDF：11KB）
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表
  word（ワード：22KB）
  pdf（PDF：11KB）
• 参考様式8-1　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称
  及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
  （居宅サービス）
  excel（エクセル：20KB）
  pdf（PDF：15KB）
• 参考様式8-2　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称
  及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
  （介護予防サービス）
  excel（エクセル：20KB）
  pdf（PDF：16KB）
•  参考様式9-1-1　誓約書（居宅サービス）
  word（ワード：34KB）
  pdf（PDF：93KB）
• 参考様式9-1-2　誓約書（介護予防サービス）
  word（ワード：32KB）
  pdf（PDF：76KB）
• 参考様式9-1-3　誓約書（居宅介護支援事業）
  word（ワード：39KB）
  pdf（PDF：84KB）
• 参考様式9-1-4　誓約書（介護老人福祉施設）
  word（ワード：38KB）
  pdf（PDF：83KB）
• 参考様式9-1-6　誓約書（介護療養型医療施設）
  word（ワード：40KB）
  pdf（PDF：84KB）
•  参考様式9-2　役員・管理者名簿
  word（ワード：49KB）
  pdf（PDF：71KB）
• 参考様式10　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
  word（ワード：34KB）
  pdf（PDF：13KB）