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更新日:平成27(2015)年12月25日

(平成27年12月記者発表)千葉県がんセンターにおける医療事故の発生について

平成27年12月25日

千葉県がんセンター 

千葉県がんセンターにおいて、乳癌患者に対し、他の患者の病理検体の検査結果に基づき、手術を行なうという事故が発生しました。

安全で質の高い医療の提供に向けセンターをあげて改革に取り組む中、このような事故を起こしたことを、患者様、ご家族をはじめ県民の皆様に深くお詫び申し上げます。

今後、院内事故調査委員会を設置し、徹底的に原因究明と検証を行ない、速やかに再発防止策を講じ、二度とこのような事故を起こすことのないよう努めてまいります。

患者

患者A様:30歳代 女性 非浸潤性乳管癌、非浸潤性小葉癌(術後病理診断)

患者B様:50歳代 女性 浸潤性乳管癌

経過

患者A様

  • 10月中旬
    針生検により、乳癌を疑う部位の組織の一部を採取
  • 11月上旬
    病理検体の検査結果が浸潤性乳管癌であったこと、及びMRIの検査にて多発病巣が疑われたため右乳房全摘術を推奨し、ご本人、ご家族の同意を得る
  • 12月上旬
    手術施行(その後退院となる)

患者B様

  • 10月中旬
    (患者A様と同一日)針生検により、乳癌を疑う部位の組織の一部を採取
  • 10月下旬
    針生検の結果が、肉眼的所見と整合しないことから、再度、針生検を実施し診断を確定
  • 11月下旬
    診断結果を踏まえ治療を開始

事故の判明

  • 12月15日
    病理医が患者A様の手術標本の病理診断時に、10月に実施した針生検と組織型が異なる癌であることに気づき乳腺外科部長に報告
  • 12月16日
    乳腺外科部長から医療安全管理室に報告し、病院長に報告
  • 12月17日
    患者A様と患者B様の検体について遺伝子検査を実施した結果、検査結果の取り違いがあったことが明らかとなる
  • 12月18日
    臨時医療安全管理委員会を開催。患者様ご家族への説明や今後の対応方針等を協議
  • 12月18日~22日
    患者A様及び患者B様ご本人ご家族に、経過を説明し謝罪するとともに、今後の心身のフォローや事故調査の実施等について説明を行なう

参考

千葉県がんセンターにおける病理検体検査のフロー(PDF:163KB)(平成28年1月5日追加)

原因究明と再発防止

  • 医療安全管理指針に基づき、速やかに外部委員を含めた院内事故調査委員会を設置し、徹底的な原因究明を行ない、再発防止策を講じます。
  • 院内事故調査委員会では、患者A様の診療計画や治療内容についても検証します。
  • 事故調査結果については、患者様ご家族に説明をし、同意をいただいたうえで、公表を予定しています。

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