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更新日:平成27(2015)年2月13日

【動物用医薬品等取締規則】動物用高度管理医療機器等販売・貸与業許可申請書

受付窓口等

受付窓口

営業所所在地を管轄する家畜保健衛生所

受付時期

随時

提出書類

  • (1)申請書
  • (2)法人であるときは当該法人の登記事項証明書
  • (3)申請者(申請者が法人であるときは、その業務を行なう役員を含む。)が法第5条第3号イからヘまでのいずれかに該当することの有無を明らかにする書面(別紙:該当の有無に関する誓約書及び医師の診断書)
  • (4)高度管理医療機器等営業管理者の資格を証する書類の写し及び申請者とその者との関係を証する書面(別紙:雇用証明書)
  • (5)営業所の構造設備の概要を説明する図面

問い合わせ先

畜産課衛生環境推進室(衛生担当)又は店舗所在地を管轄する家畜保健衛生所
Tel043-223-2938

標準処理期間

未設定(事実関係の認定については事案ごとに難易差があり、標準的な処理の期間を設定することは困難であるため。)

様式ダウンロード

申請書様式(ワード:29KB)

誓約書様式例(ワード:31KB)

疎明書様式例(ワード:24KB)

診断書様式例(ワード:51KB)

雇用証書様式例(ワード:63KB)

営業所平面図様式例(ワード:64KB)

  • (1)営業所(高度管理医療機器プログラムの電気通信回線を通じた提供のみを行う営業所を除く。)の構造設備の概要を説明する図面を添付すること。
  • (2)取り扱う高度管理医療機器等の品名及び当該品目の製造販売業者の氏名又は名称の欄には、当該品目の一般的名称を併記すること。
  • (3)高度管理医療機器等営業管理者の氏名及び住所の欄には、申請者が自らこれに従事するときは、その旨を記載すること。
  • (4)手数料:県収入証紙で34100円。
  • (5)事前に営業所所在地を管轄する家畜保健衛生所にご相談ください。

よくある質問

お問い合わせ

所属課室:農林水産部畜産課家畜衛生対策室

電話番号:043-223-2938

ファックス番号:043-222-3098

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