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更新日:平成28(2016)年3月18日

千葉県がんセンターにおける腹腔鏡下手術の死亡事例に係る第三者検証委員会について

千葉県がんセンターにおける腹腔鏡下手術について、患者が術後に短期間で亡くなる事例が続いたことを重く受け止め、県民に安全で安心できる医療を提供する観点から、原因の究明と再発防止を目的とし、手術の評価、院内での意思決定手続、患者への説明等について、調査・検証を行うため、第三者による検証委員会を設置し、平成28年3月17日に第11回を開催しました。

1.名称

千葉県がんセンター腹腔鏡下手術に係る第三者検証委員会

2.第三者検証委員会委員

(1)委員の選考

客観的・専門的見地から検証等を行うという委員会の性格を鑑み、医療や法律の専門家、情報伝達等に詳しい学識経験者、患者会代表者等の様々な立場の方を構成員とした。

(2)委員等

委員氏名

役職等

隈本 邦彦

(くまもと くにひこ)

学校法人江戸川学園 江戸川大学メディアコミュニケーション学部教授

真田 範行

(さなだ のりゆき)

真田綜合法律事務所(弁護士)、千葉県コンプライアンス委員会議会長

多田羅 浩三

(たたら こうぞう)

一般財団法人日本公衆衛生協会会長

豊田 郁子

(とよだ いくこ)

医療法人新葛飾病院医療安全対策室セーフティーマネージャー

長尾 能雅

(ながお よしまさ)

名古屋大学医学部附属病院副病院長・医療の質・安全管理部教授

眞島 喜幸

(まじま よしゆき)

NPO法人パンキャンジャパン理事長、千葉県がん患者団体連絡協議会委員

山下 洋一郎

(やました よういちろう)

松本・山下綜合法律事務所(弁護士)、NPO法人医事紛争研究会監事

アドバイザー

一般社団法人日本外科学会

(3)医学的な調査・検証

高度な専門性が求められる個々の事例に関する医学的な調査・検証については、一般社団法人日本外科学会へ依頼し、県の第三者検証委員会では、日本外科学会の分析・報告を踏まえ、全体を通した検証等を行う。

3.報告書

千葉県がんセンター腹腔鏡下手術に係る第三者検証委員会報告書(平成27年7月15日)

(参考)

4.開催状況

第11回開催結果概要

日時

平成28年3月17日(木曜日)14時30分~16時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)千葉県がんセンターの改革について
(2)患者・検体の取り違え防止策について

備考

資料1千葉県がんセンターの改革状況について(PDF:287KB)

資料1-1セカンドオピニオンセンターの状況について(PDF:103KB)

資料1-2代表的なインフォームド・コンセントの様式(目次)(PDF:24KB)

資料1-3千葉県がんセンター医療安全管理指針(PDF:209KB)

資料2千葉県がんセンターにおける患者・検体等の確認体制について(PDF:102KB)

第三者検証委員会の審議を終えるにあたって(PDF:82KB)

第10回開催結果概要

日時

平成27年7月14日(火曜日)17時30分~20時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)3月19日に発生した医療事故の院内調査結果について
(2)千葉県がんセンターの改革について
(3)第三者検証委員会報告書(案)について

備考

 


第9回開催結果概要

日時

平成27年3月26日(木曜日)13時00分~15時30分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)第三者検証委員会報告書(案)について

備考

 


第8回開催結果概要

日時

平成27年3月17日(火曜日)13時00分~16時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)第三者検証委員会報告書(案)について

備考

 


第7回開催結果概要

日時

平成27年3月5日(木曜日)9時30分~12時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、山下委員

議題

(1)第三者検証委員会報告書(素案)について
(2)千葉県がんセンター改革本部の取組状況について

備考

 


第6回開催結果概要

日時

平成27年2月5日(木曜日)13時00分~17時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)検証事例に係る日本外科学会からの報告について

備考

 


第5回開催結果概要

日時

平成27年1月9日(金曜日)13時00分~17時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)個別事例のインフォームド・コンセント及び医療安全安心対応に関する検証について
(2)千葉県がんセンターにおける改善策について

備考

 

 

第4回開催結果概要

日時

平成26年12月5日(金曜日)15時00分~17時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)個別事例のインフォームド・コンセント及び医療安全安心対応に関する検証について

備考

 


第3回開催結果概要

日時

平成26年10月24日(金曜日)13時30分~15時30分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)インフォームド・コンセントの基本的事項について
(2)千葉県がんセンターにおけるインフォームド・コンセントについて

(3)一般社団法人日本外科学会での検討状況について

備考

 

 

第2回開催結果概要

日時

平成26年9月5日(金曜日)13時00分~15時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)医療倫理・医療安全の基本的事項について
(2)千葉県がんセンターにおける医療倫理及び医療安全について

  • 千葉県がんセンター倫理審査委員会
  • 千葉県がんセンター医療安全管理委員会

(3)千葉県がんセンター腹腔鏡下手術の評価に係る委員会(一般社団法人日本外科学会)
の設置について

備考

 

 

第1回開催結果概要

日時

平成26年7月25日(金曜日)14時00分~16時00分

出席委員

多田羅会長、隈本委員、真田委員、豊田委員、長尾委員、眞島委員、山下委員

議題

(1)千葉県がんセンターの概要について
(2)今回の検証事例の概要について
(3)第三者検証委員会の進め方について

備考

  • 委員による互選の結果、多田羅浩三委員を会長に選出
  • 県の情報公開条例第27条の3但し書きの規定により、個人情報を含む審議を行うため、
    本委員会は非公開の取扱いとすることとした

 

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