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報道発表案件

更新日:令和3(2021)年7月29日

ページ番号:452473

県立病院におけるヒヤリ・ハット事例及びアクシデント報告状況について(令和2年度分報告)

発表日:令和3年7月28日
病院局経営管理課

県立病院では、医療の透明性と県民の医療に対する信頼の一層の向上を図るため、令和2年度に県立病院で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの報告状況を、「県立病院におけるインシデント・アクシデントの公表基準」に基づいて、医療安全の取組とともに公表いたします。

※「県立病院におけるインシデント・アクシデントの公表基準」(PDF:132.2KB)

1.ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの報告件数

(1)影響度レベル別報告件数

県立病院における医療の提供過程で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを、その影響度レベルに応じて「0」から「5」まで7段階に分類し、各病院から報告を求めています。

令和2年度において、報告のあった影響度レベル3a以下のヒヤリ・ハット事例は9,721件(99.1%)、3b以上のアクシデントは86件(0.9%)でした。

令和2年度ヒヤリ・ハット事例報告件数(令和2年4月から令和3年3月)(PDF:26.2KB)

令和2年度アクシデント報告件数(令和2年4月から令和3年3月)(PDF:65.7KB)

(2)ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの患者影響度分類

  レベル 継続性 傷害の程度 傷害の内容

アクシデント

5

死亡

死亡

死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)

4

永続的

軽度~高度

永続的な障害や後遺症が残った(残る可能性も含む)

3b

一過性

高度

人工呼吸器の装着、手術のほか、入院を必要とするような処置や治療を要した

ヒヤリ・ハット事例

3a

一過性

中等度

消毒、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与のほか、入院を必要としない簡単な処置や治療を要した

2

一過性

軽度

患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じたが、処置や治療は行わなかった

1

なし

-

患者への医療は提供されたが実害はなかった

0

-

-

エラーや医薬品・医療用具の不具合がみられたが患者には実施されなかった

*「国立大学附属病院医療安全管理協議会」作成のインシデント影響度分類を参考に整理
 
ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの定義
疾病そのものではなく、医療(療養)の提供過程を通じて患者が死亡若しくは心身に傷害が発生した又はその恐れのあった事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合を含む。
 

(3)事由別報告状況

令和2年度において、ヒヤリ・ハット事例を事由別にみると、「薬剤」に関するものが2,353件でヒヤリ・ハット事例全体の24.2%と最も多く、次いで「療養上の世話」に関するものが2,323件で全体の23.9%となっています。

一方、アクシデントを事由別にみると、「治療・処置」に関するものが66件でアクシデント全体の76.7%となっています。

令和2年度 事由別報告状況(PDF:50KB)

* 事由区分は、日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」の分類を参考に整理

2.令和2年度の医療安全の取組

千葉県病院局では、外部委員7名で構成された医療安全監査委員会を設置し、県立病院の医療安全に係る取組を検証するなどし、医療安全管理体制の改善につなげています。

(1)令和2年度 医療安全監査委員会の概要

令和2年度においては、医療安全監査委員会を3回実施いたしました。現地監査は新型コロナウイルス感染症対応のため、実施することができませんでした。
医療安全監査委員会では、「千葉県病院局医療安全管理指針」の改正案、「千葉県病院局院内感染対策指針」の策定案及び令和元年度に実地監査を実施した3病院による改善点の報告を検証し、各監査委員から助言を行っていただきました。

(2)各病院における医療安全向上に向けた取組状況

各病院における医療安全向上に向けた取組状況(PDF:66.1KB)

お問い合わせ

所属課室:病院局経営管理課医療安全安心推進室

電話番号:043-223-3975

ファックス番号:043-225-9330

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